santé-formulaire médical

Formulaire médical

C'est nouveau, l'accès est facilité au patient à son dossier médicale.

Le droit d'accès est prévu par l'article L1111-7 du Code la Santé Publique.

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL

PATIENT CONCERNÉ PAR LA DEMANDE DE DOSSIER

 Mme  Mlle  M. Nom : .................................................................................................................................... Nom de jeune fille : ...................................................................................................................................................................................

Prénom :......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Demeurant :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal :................................................................................................................................... Commune :............................................................................................................................................................................................................

Date de naissance :................................................................................................  Vivant(e) n° de la carte d’identité..........................................................................................................................................................

 Décédé(e) le.....................................................................................................................................................................................................................................................

DEMANDE DE DOSSIER EFFECTUÉE PAR (Les justificatifs d’identité mentionnant l’adresse sont à joindre dans tous les cas)

 Moi-même

 Moi-même, à transmettre au Docteur : .............................................................................................................................Adresse :............................................................................................................................................

 Un tiers

Agissant en tant que  personne mandatée par vous-même (demande à joindre)

 ayant-droit 1(uniquement pour une personne décédée, justificatif à joindre)

 tuteur (pour mineur ou incapable majeur, justificatif à joindre)

Nom :.................................................................................................................................... Nom de jeune fille :.................................................................................................................. Prénom :................................................................................................................

Date de naissance : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal :............................................................................................................................................ Commune :............................................................................................................................................................................................................

Téléphone : ............................................................................................................................................... Profession : ........................................................................................................................................................................................................

N° de la carte d’identité.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IMPORTANT : Les informations du dossier médical sont strictement personnelles. Un usage non maîtrisé par la révélation

ou la diffusion de certaines de ces informations peuvent nuire à son titulaire. Certaines demandes de tiers peuvent être

illégitimes, il est vivement conseillé de prendre un avis auprès d’un médecin avant de les communiquer.

NATURE DE LA DEMANDE

 Consultation sur place  Consultation sur place en présence d’un médecin  Copie du dossier  Envoi postal

Date du(es) séjour(s) concernés par la demande de dossier : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nom du médecin pour la consultation sur place (s’il y a lieu) : ................................................................................................................................................  Médecin de l’établissement

Motif de la demande2 (dans le cas d’une personne décédée) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Qualité de successeur légal3 (dans le cas d’une personne décédée et joindre le justificatif) :.....................................................................................................................................................................

IMPORTANT : La reproduction et l’envoi des documents seront facturés au demandeur (article L. 1111-7 du CSP). La

consultation sur place est gratuite.

Fait à ................................................................................................... le........................................................................................................

Signature du patient concerné par le dossier ou son ayant-droit : ................................................................................................................................................................................

Demande reçue le : .........................................................................................................................

1 Successeurs légaux du défunt conformément au code civil, selon l’arrêté du 3 janvier 2007

2 Article R. 1111-7 du CSP

3 Arrêté du 3 janvier 2007